Solicitud de retiro

Los hombres (de 21 años o más) en cualquier etapa del tratamiento, recuperación o remisión total de cualquier forma de cáncer pueden asistir a un retiro de Reel Recovery. Los retiros son completamente gratuitos para los participantes; Reel Recovery proporciona todas las comidas, el alojamiento y el equipo de pesca. Los participantes solo son responsables de su propio transporte hacia y desde el lugar del retiro.

Se requiere una AUTORIZACIÓN MÉDICA firmada por un médico antes del retiro.

También disponible en formato impreso .

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Emergency contact name

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Age

Shoe size (for boots)

Occupation

How did you hear about Reel Recovery? (referring clinic/hospital, person, etc.)

Type of cancer; Date of diagnosis; Current status.

Where do/did you receive your cancer treatments?

Please describe any additional medical conditions (heart disease/stroke, high blood pressure, diabetes, seizures, orthopedic, etc.)

Do you have any dietary preferences or requirements?

Please describe all allergies (to medications, bees/insects, food, etc.)

Do you have any physical restrictions and/or special needs?

Have you ever attended a support group or retreat before?

Yes

If yes, please describe:

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